UNA PROPOSTA METODOLOGICA PER LA FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’ NELLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI (M.M.C.), IN PRESENZA DI PATOLOGIE DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE

Lavoro presentato al VI Convegno Nazionale di Medicina Legale Previdenziale tenutosi a S.Margherita di Pula (Cagliari) nei giorni 18-20 ottobre 2006 (Dott. Goglia Gaetano, Dott. Savino Ennio, Dott. Trinchese Paolino, Dott. Maglio Leopoldo)
- www.iussit.it 05.12.2006-
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Sede INAIL di Lecce

UNA PROPOSTA METODOLOGICA PER LA FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’ NELLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI (M.M.C.), IN PRESENZA DI PATOLOGIE DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE.

GOGLIA Gaetano *, SAVINO Ennio **, TRINCHESE Paolino ***, MAGLIO Leopoldo ****.

* Dirigente Medico del Lavoro – U.O. Igiene e Medicina del Lavoro ASL AV/1

** Dirigente Medico di I Livello INAIL - Sede di Lecce

*** Direttore U.O. Igiene e Medicina del Lavoro ASL AV/1

**** Dirigente Medico di I Livello INAIL - Direzione Regionale Campania

Riassunto

Gli AA., dopo una breve introduzione sui riferimenti normativi, con particolare riferimento al D. Lgs. 626/94, analizzano il D.M. 27 aprile 2004 e le linee guida SIMLII, riassumendo un’ipotesi metodologica operativa per la formulazione del giudizio di idoneità in lavoratori portatori di patologie del rachide dorso-lombare, sottoposti a mansioni comportanti movimentazione manuale dei carichi.

In tale protocollo, emerge l’imprescindibilità di un’accurata anamnesi ed un corretto esame obiettivo, tendente soprattutto ad un’analisi posturale, indispensabili sia alla formulazione diagnostica di pregresse patologie che al corretto inquadramento delle stesse nella valutazione del rischio lavorativo e della periodicità dei controlli.

Introduzione

Le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono di frequente riscontro nei lavoratori dell’agricoltura, dell’industria e del terziario. Esse, sotto il profilo della molteplicità delle sofferenze e dei costi economici e sociali (assenze per malattie, cure, cambiamenti di lavoro, invalidità, ecc.) rappresentano uno dei principali problemi di carattere sanitario che investono il mondo del lavoro. Il NIOSH (National Safety Health – USA) colloca tali patologie al secondo posto nella lista dei dieci problemi di salute nel mondo del lavoro. In Italia, le sindromi artrosiche sono, secondo indagini ISTAT, le affezioni croniche più diffuse e si trovano al secondo posto tra le patologie riconosciute quali cause di invalidità civile. Le patologie croniche del rachide rappresentano, inoltre, la prima causa di giudizio di inidoneità a mansioni specifiche e/o idoneità con limitazione. Infatti in un elevato numero di patologie lavorative, tra cui quelle innanzi citate, sono riconosciute, quali fattore causale e/o concausale, specifiche condizioni di rischio lavorativo.

In letteratura è ormai consolidato il rapporto esistente tra attività di movimentazione manuale dei carichi ed incremento del rischio di contrarre patologie acute e croniche dell’apparato locomotore ed in particolare del rachide lombare.

I riferimenti normativi specifici sono individuati al titolo V del D.Lgs. 626/94 (artt. 47-48-49 e allegato VI), che ha recepito la Direttiva Comunitaria n. 269/90. L’art. 47 definendo il campo di applicazione, chiarisce cosa si intende per azioni o operazioni di movimentazione manuale dei carichi, comprendendo fra esse sia quelle di sollevamento che quelle di spinta, traino e trasporto, che “in condizioni ergonomiche sfavorevoli comportano, tra l’altro, rischi di lesioni dorso-lombari”. La movimentazione manuale dei carichi può esporre ad altri rischi quali quelli per altri segmenti dell’apparto locomotore (rachide cervicale ed arti superiori) e quelli per l’apparato cardiovascolare.

L’art. 48 identifica gli obblighi del datore di lavoro secondo una strategia di azioni quali:

· Individuazione dei rischi connessi a tali attività

· Meccanizzazione delle lavorazioni

· L’uso condizionato della forza manuale

· La sorveglianza sanitaria

· L’informazione e formazione (art. 49)

L’allegato VI al D.Lgs. 626/94 fornisce un’ampia lista dei diversi elementi lavorativi ed individuali che, se presenti, comportano un rischio per il rachide dorso-lombare.

Nella norma citata è posto, quale limite massimo di peso sollevabile, un carico pari 30 Kg per gli uomini e 20 Kg per le donne (> 18 anni).

La valutazione del rischio connesso all’attività di MMC deve necessariamente essere preceduta da un’analisi delle attività lavorative, nella quale possono essere evidenziati compiti lavorativi che prevedono la MMC, possono essere studiate le caratteristiche tipologiche delle attività, la durata e la frequenza degli atti lavorativi.

Il modello di valutazione diffusamente adottato (Colombini-Occhipinti) è in grado di determinare, per ogni azione di sollevamento, il “limite di peso raccomandato”.

Sotto il profilo applicativo le procedure di valutazione potranno rivolgersi a:

· Carichi di peso > 3 Kg

· Azioni di movimentazione che vengono svolte in via non occasionale (es. con frequenza media di 1 volta/h nelle 8 h della giornata lavorativa media).

Per le azioni di tipo occasionale è possibile operare la valutazione sulla scorta del semplice superamento del valore massimo consigliato (30 Kg uomini – 20 Kg donne).

L’art. 48 comma 4 punto c) del D.Lgs. 626/94 prevede che il datore di lavoro sottoponga a sorveglianza sanitaria gli addetti ad attività di MMC in determinate condizioni di rischio.

La sorveglianza sanitaria è effettuata dal Medico Competente e viene attivata per tutti i soggetti esposti a condizioni di MMC in cui l’indice di sollevamento sia risultato, alla valutazione del rischio, > 1. La periodicità della sorveglianza sanitaria è decisa dal medico competente, perché tiene conto di tutte le condizioni di rischio per la salute presenti nell’azienda considerata, ma in linea di massima si può affermare che una periodicità triennale dovrebbe essere adeguata a monitorare soggetti esposti a MMC con relativo indice compreso tra 1 e 3, e di età compresa tra 18 e 45 anni. Qualora l’indice fosse superiore, per il periodo necessario a ridurre il rischio lavorativo, sarebbe auspicabile aumentare la frequenza dei controlli sanitari (annuale-biennale). Per i soggetti > 45 anni la periodicità dei controlli dovrebbe essere almeno biennale. L’indice di sollevamento e le condizioni di rischio si riferiscono, in linea generale, a soggetti sani ed addestrati, ovviamente situazioni patologiche quali cardiopatie e/o affezioni preesistenti o sopraggiunte impongono una valutazione personalizzata dell’indice di sollevamento e quindi una sorveglianza sanitaria mirata (es. maggiore frequenza dei controlli, eventuali limitazioni e/o prescrizioni) ed una modifica dell’organizzazione del lavoro.

Il M.C. può ritenere di adottare le procedure cliniche tra quelle che a suo parere siano più adeguate (nei limiti della deontologia professionale, delle norme di legge e della finalità della sorveglianza sanitaria). In via orientativa possono essere adottati gli strumenti dell’intervista anamnestica mirata e dell’esame clinico-funzionale del rachide.

Una versione di tali strumenti è stata messa a punto dall’Unità di Ricerca EPM (Ergonomia e Postura del Movimento) di Milano.

Tanto gli accertamenti preventivi che quelli periodici hanno, tra gli altri, lo scopo di verificare la compatibilità tra condizioni individuali di salute e specifico compito lavorativo e si concludono con un giudizio di idoneità alla mansione specifica espressa dal Medico Competente. Tale giudizio, espresso a seguito delle valutazioni cliniche sul lavoratore ed alla luce delle condizioni di rischio presenti in azienda, deve rispondere ad una valutazione di utilizzo da parte dell’azienda del lavoratore interessato, tale da non comportare rischio di contrarre patologie e/o aggravare condizioni di salute preesistenti.

ELENCO DELLE MALATTIE PER LE QUALI E’ OBBLIGATORIA LA DENUNCIA, AI SENSI DELL’ART. 139 DEL T.U.

La rilevanza assunta delle patologie connesse a MMC e la loro incidenza in ambito lavorativo sono riconosciute anche dalla recente normativa in materia di tutela assicurativa dei lavoratori esposti a rischio. Infatti il D.M. del Lavoro e Politiche Sociali del 27 Aprile 2004 (G.U. 10 Giugno 2004, n. 134), fornisce il nuovo elenco delle malattie professionali che devono essere denunciate obbligatoriamente. Il nuovo elenco di malattie sostituisce quello approvato con D.M. 18 Aprile 1973.

Esso è costituito da tre liste:

· Lista I - contenente malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità

· Lista II - contenente malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

· Lista III - contenente malattie la cui origine lavorativa è possibile

Lista I Gruppo 2 – Malattie da Agenti Fisici

Lista II Gruppo 2 – Malattie da Agenti Fisici

Lista III Gruppo 2 – Malattie da Agenti Fisici

Discussione

E’ prassi consolidata l’osservazione che il rapporto del Medico Competente con l’azienda è limitato esclusivamente alla effettuazione delle “visite mediche”, anche se le stesse sono finalizzate al giudizio di idoneità alla mansione specifica. Altra osservazione ricorrente da parte degli uffici delle AA.SS.LL., deputati al controllo del rispetto della normativa vigente in materia di igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, è l’adozione di documenti di valutazione del rischio lavorativo quale adempimento cartaceo ed obbligatorio per sottrarsi “all’ammenda” da parte dell’Organo di Vigilanza.

Ma tale considerazione non assume particolare rilievo per l’azienda interessata, in quanto trattasi di azienda di rilievo nazionale ed in cui le “politiche” della sicurezza sono parte integrante delle AUDIT di qualità aziendale, per cui il documento è organizzato secondo i dettati normativi e le raccomandazioni di corretta prassi valutativa elaborati dagli organismi abilitati. Rimangono, quindi, tutte le valutazioni inerenti la partecipazione del Medico Competente al processo di valutazione del rischio e successivamente dei giudizi di idoneità alla mansione, alla luce dei rischi individuati.

In particolare per gli addetti alla movimentazione manuale dei carichi nella formulazione del giudizio d’idoneità è importante innanzitutto prendere in considerazione la presenza di eventuali patologie a carico del rachide dorso lombare, che rappresenta il distretto corporeo al quale la norma pone particolare attenzione, ma anche altre patologie che possono essere sollecitate nell’attività di MMC.

Le società scientifiche si sono interessate della problematica specifica ed in particolare il 61° Congresso della SIMLII, tenutosi a Chianciano Terme dal 14 al 17 ottobre 1998 (Colombini et al.) in cui si affrontava proprio la formulazione dei giudizi di idoneità al lavoro per soggetti, addetti alla movimentazione manuale dei carichi, portatori di patologie del rachide dorso-lombare.

Nello specifico si distinguono tre classi di patologie del rachide dorso - lombare sulla base della gravità:

a) Patologie gravi a carico del rachide dorso-lombare.

- Ernia discale in atto con compromissione radicolare,

- Ernia discale con protrusione senza interessamento radicolare,

- Ernia discale ridotta chirurgicamente,

- Stenosi del canale con compromissione radicolare,

- Spondilolistesi di 2° grado (scivolamento >25%),

- Sindrome di Klippel-Feil,

- Scoliosi importanti (almeno 30° Cobb con torsione di 2°),

- Morbo di Scheuermann con dorso curvo strutturato di circa 40° in presenza di discopatia nel tratto lombare,

- Instabilità vertebrale grave (rilevabile in alcune patologie quali la spondilolistesi, Klippel-Feil, discopatia, fratture che comportano uno scivolamento vertebrale del 25%),

- Lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva o neoformativa (osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc.),

- Spondilite anchilosante (e altre forme infiammatorie).

b) Patologie di media gravità a carico del rachide dorso-lombare.
- Scoliosi significative (20° Cobb con torsione 2; 30° Cobb con torsione 1+);
- Sindrome di Baastrup;
- Morbo di Scheuermann (presenza di dorso curvo strutturato);
- Sindrome di Klippel-Feil (anche una sola sinostosi);
- Spondilolistesi di 1° grado;
- Spondilolisi;
- Emisacralizzazione con pseudo articolazione;
- Stenosi del canale in assenza di segni neurologici;
- Discopatia lombare grave;
- Inversione lordosi lombare in presenza dì discopatia;
- Instabilità vertebrale lievi (10-15% in presenza di alcune patologie).

c) Patologie di moderata gravità del rachide dorso-lombare (alterazioni di carattere funzionale).
- Spondiloartropatie dorsali o lombari con deficit funzionale
- Spondiloartropatie dorsali o lombari di media entità, accompagnate da alterazioni morfologiche o degenerative (non già altrimenti considerate) del rachide.

Per la movimentazione manuale dei carichi, infine, si ritiene opportuno fornire solo qualche accenno in merito alla valutazione clinico-funzionale del rachide da parte del medico competente.A tale riguardo, in occasione dell anamnesi, è necessario acquisire notizie relative alla postura assunta durante l attività lavorativa, alla pratica di alcuni sport e, nel sesso femminile, alle eventuali gravidanze, al decorso delle stesse (incremento ponderale, eventuali disturbi alla colonna). L anamnesi inoltre indagherà se vi siano state fratture, se siano state diagnosticate ernie discali (in tale caso sarà opportuno precisare la localizzazione ed il tipo di terapia). Di particolare interesse sono anche i disturbi soggettivi (dolore, rigidità, parestesie, etc.) e, soprattutto, le notizie relative alla localizzazione, alla frequenza ed alle loro caratteristiche.

L esame obiettivo della colonna deve essere rivolto a ricercare:

- gli atteggiamenti posturali (sia durante la stazione eretta sia a rachide flesso);
- l eventuale dolorabilità della muscolatura paravertebrale;
- la funzionalità (inclinazione, rotazione, flessione, estensione) dei vari distretti del rachide;
- eventuali sofferenze radicolari per mezzo di manovre semeiologiche (Lasègue, Wassermann, etc.).

In alcuni casi il medico competente, per giungere ad una diagnosi clinica certa, può richiedere ulteriori indagini ovvero visite specialistiche particolari.

Conclusioni

In buona sostanza, quindi, a giudizio degli AA., nella formulazione del giudizio di idoneità si può seguire la seguente metodologia operativa:

- Nelle patologie di gravi entità movimentare un peso non superiore a 9 kg per il maschio e 8 kg per la femmina; la movimentazione deve essere occasionale con frequenza dei sollevamenti max di 1 volta ogni 5’, per non più di 2 h nel turno lavorativo;

- Nelle patologie di media entità movimentare un peso non superiore a 15 kg nel maschio e 10 kg nella femmina; la frequenza di sollevamento consigliata è pari a 1 volta ogni 5’ per max 4 h/die non continuative (per frequenza max di sollevamenti – 1 volta al minuto – ridurre del 20% i valori indicati);

- Nelle patologie di moderata entità le limitazioni sono analoghe a quelle descritte per le patologie di media entità, rendendosi opportuno un trattamento riabilitativo, durante il quale è opportuna la sospensione temporanea della movimentazione; dopo il trattamento riabilitativo sono consentiti i limiti previsti per la patologie di media entità.

In particolare è molto importante che il Medico Competente tenga presente quanto riportato dalle linee guida per l’applicazione del D.Lgs. 626/94 per quanto riguarda la Periodicità della Sorveglianza Sanitaria:

“… In prima ipotesi essa va attivata per tutti i soggetti esposti a condizioni di movimentazione manuale dei carichi in cui l’indice di movimentazione sia risultato, alla valutazione del rischio, superiore a 1.

L’effettiva periodicità (cadenza dei ricontrolli) andrà stabilita dal Medico Competente in funzione della valutazione del rischio medesimo e delle conoscenze relative allo stato di salute individuale e collettivo della popolazione seguita; è possibile per altro che il Medico Competente scelga di adottare periodicità differenziate per i singoli soggetti. In linea di massima tuttavia si può affermare che una periodicità triennale dovrebbe essere adeguata a monitorare soggetti esposti a condizioni di movimentazione manuale dei carichi con relativo indice compreso tra 1 e 3, d’età compresa tra i 18 e 45 anni.

Qualora l’indice fosse superiore, per il periodo necessario a ridurre il rischio lavorativo, sarà bene aumentare la frequenza dei controlli sanitari mirati (annuale - biennale).

Per i soggetti più giovani e per gli ultraquarantacinquenni la periodicità dei controlli dovrebbe

di norma essere biennale…..”

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GOGLIA Gaetano *, SAVINO Ennio **, TRINCHESE Paolino ***, MAGLIO Leopoldo ****.

* Dirigente Medico del Lavoro - U.O. Igiene e medicina del lavoro ASL AV/1

** Dirigente Medico di I Livello INAIL - Sede di Lecce

*** Direttore U.O. Igiene e Medicina del Lavoro ASL AV/1

**** Dirigente Medico di I Livello INAIL - Direzione Regionale Campania

Bibliografia

1) D. Lgs. 626/94.

2) Direttiva Comunitaria n. 269/90.

3) D.M. 27 aprile 2004 – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali.

4) D. M. 18 aprile 1973 - Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali.

5) 61° Congresso SIMLII – Chianciano Terme, 14-17 aprile 1998.

6) V. Ambrosi, Foà: Trattato di Medicina del Lavoro. Ed. UTET