Mod 1/ARB Alla Direzione Provinciale del Lavoro di ______

Servizio Politiche del Lavoro- Commissione Provinciale di Conciliazione

delle Controversie Individuali di Lavoro

Via____________, ____ cap____ città______

e p.c. Alla Ditta ____________________

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OGGETTO: Richiesta costituzione Collegio di Conciliazione ed Arbitrato

Il sottoscritto (cognome e nome) _______________________________________ nato a (luogo di nascita) _____ __________________________________________ il (gg/mm/aaaa )_____________ sesso (M/F)_____ e domiciliato nel comune di _______________________________ CA.P._______ Via ___________ ___________________________________________n.____ Codice Fiscale _________________ _______ nazionalità ______________________________ contesta e impugna il provvedimento disciplinare di ___________________________________________________ comminatogli dalla ditta (ragione sociale della ditta) ______________________________________________________________ esercente attività di (settore produttivo)_________________________________________ con sede nel Comune di _____ ______________________ C.A.P.______ Via __________________________ _________________________________ n______ Codice Fiscale (codice fiscale della ditta) ________________________ con nota n. __________________ del __________________

Chiede alla DPL la costituzione del Collegio di Conciliazione ed Arbitrato, ai sensi dell’art. 7 della legge 20/05/1970, n. 300.

q Nomina come arbitro di parte attrice il Sig___________________________ domiciliato in______________________________ via __________________________________ ________________ ,tel __________________e-mail____________

q Si riserva di nominare l’arbitro di parte attrice, e si rimette fin d’ora, per quanto attiene al terzo membro del Collegio, alle decisioni del Direttore della DPL.

Rimane in attesa di riscontro.

Firma _____________________________

Luogo e data__________________