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Mod 1/PU
Alla Direzione Provinciale del Lavoro di ______
Servizio Politiche del Lavoro- Commissione Provinciale di Conciliazione
delle Controversie Individuali di Lavoro
Via____________, ____ cap____ città______
Alla (amministrazione)_________________________________________________
q Accolta q Non accolta – demandata ad altri organi |
Rep.n.
Il sottoscritto (cognome e nome) ___________________________________________________, nato a (luogo di nascita)________________________________ il (gg/mm/aaaa)_____________ sesso _____ domiciliato nel comune di____________________________________ C.A.P. ________ Via_________________ ___________________________________ Codice Fiscale___________________________chiede che sia esperito tentativo di conciliazione ai sensi dell’art. 66 del D.Lgs.n. 165/2001 nei confronti dell’Amministrazione ___________________________________________________ccnl del comparto ________________________ con sede in ________________________________________ C.A.P._______ Via______________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________ alle cui dipendenze è/è stato occupato dal (gg/mm/aaaa) _______________con la qualifica di _________________________con la mansione di _____________________ per i fatti e le motivazioni che di seguito sommariamente si riportano (indicare anche periodo cui si riferisce la controversia):
£ impugnazioni sanzioni disciplinari comminate il (gg/mm/aaaa) __________
£ riconoscimento mansioni superiori dal (gg/mm/aaaa) __________ al (gg/mm/aaaa) _____________
£ applicazione l. 104/92 dal (gg/mm/aaaa) ____________________ al (gg/mm/aaaa) _____________
£ Mobbing dal (gg/mm/aaaa) ______________________________ al (gg/mm/aaaa) _____________
£______________________________________________________________________________
£______________________________________________________________________________
Ai fini della costituzione del collegio, nomina come proprio rappresentante il Sig. (cognome e nome) _______________________________Domiciliato nel comune di______________________________ C.A.P. ________Via____________________________________________ n.______
Si prega codesto Ufficio di far pervenire le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente indirizzo___________________________________________________________________________Tel_____________________ E_mail______________________
FIRMA
Data (gg/mm/aaaa) ______________
Copia della presente istanza va trasmessa, a cura dell’interessato, all’Amministrazione di appartenenza.