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Mod 1/PR
Alla Direzione Provinciale del Lavoro di ______
Servizio Politiche del Lavoro- Commissione Provinciale di Conciliazione
delle Controversie Individuali di Lavoro
Via____________, ____ cap____ città______
Alla ditta____________________________________________________
Tramite Associazione Sindacale/Studio Legale __________________
di __________________
Rep. n
£ Accolta
£ Non accolta
Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________________________________nato a (luogo di nascita)____________________________________________ il (gg/mm/aaaa )_____________ sesso (M/F)_____ e domiciliato nel comune di __________________________________________________CA.P._______ Via _______________________________________________n.____Codice Fiscale__________________ nazionalità ______________________________
Chiede che sia esperito il tentativo di conciliazione ai sensi dell’art. 410 c.p.c. e art. 36 del Decreto Legislativo n. 80/98, nei confronti della ditta (ragione sociale della ditta) ________________________________ __________________________________ esercente attività di (settore produttivo)________________________ con sede in (comune ove risiede la ditta)_________________________________________________ C.A.P.______ _______________________________________________n______ Codice Fiscale (codice fiscale della ditta) ___________________________________, alle cui dipendenze è/è stato occupato dal ( gg/mm/aAAa) _________ al (gg/mm/aaaa) __________ con le mansioni di _____________ con la qualifica di _________________ CCNL applicato _________________________________ per le seguenti cause (barrare le voci di interesse):
‡ Impugnativa di licenziamento comminato in data (gg/mm/aAAa) _______ a mezzo voce o lettera
‡ Differenza paga dal (gg/mm/aAAa) _______________ al (gg/mm/aAAa) ______________
‡ Mancata retribuzione dal (gg/mm/aAAa) ____________ al (gg/mm/aAAa) _____________
‡ Ferie non godute dal (gg/mm/aAAa) ____________ al (gg/mm/aAAa) _____________
‡ Riposo settimanale dal (gg/mm/aAAa) ____________ al (gg/mm/aAAa) _______________
‡ Compenso lavoro straordinario dal (gg/mm/aAAa) ____________ al (gg/mm/aAAa) ____________
‡ Festività nazionali ed infrasettimanali dal (gg/mm/aAAa) ____________ al(gg/mm/aAAa) ________
‡ Gratifica natalizia, 14° mensilità dal dal (gg/mm/aAAa) ____________ al(gg/mm/aAAa) ______________
‡ Indennità sostitutiva del preavviso
‡ T.F.R. (trattamento fine rapporto)
‡ Passaggio di qualifica
‡ Altre voci ____________________________________________________________
Firma _____________________________
Luogo e data__________________
Il numero dei dipendenti occupati nell’azienda all’atto della presente richiesta è di n_____ unità